jueves, 5 de julio de 2012

ENURESIS NOCTURNA

ENURESIS NOCTURNA:TRATAMIENTOS

Montse García
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y se cite este blog en el lugar en el aparezca.

La enuresis consiste en la descarga involuntaria de orina que persiste después de que el niño ha alcanzado los 4 ó 5 años de edad y no existen indicios de patología orgánica (Bragado, 1994; Cáceres, 1993).

De los tres subtipos de enuresis que se reconocen según el momento de ocurrencia, la nocturna es la más frecuente y es cuando el niño se orina en la cama mientras duerme. Los otros dos subtipos son la diurna y la mixta.

Aunque la enuresis orgánica sólo ocurre en aproximadamente un 5% de los casos, es la primera hipótesis que se debe descartar. Por este motivo lo que se recomienda a los padres es que acudan en primer lugar al pediatra de su hijo para que éste le realice las pruebas médicas pertinentes y compruebe que no existe ningún trastorno orgánico. Una vez que el pediatra descarte una enuresis orgánica es cuando se recomienda acudir al psicólogo para que proceda a la evaluación psicológica.

Existen varios tratamientos para el problema de la enuresis, incluyendo entre ellos el farmacológico.

Algunos de los fármacos más utilizados son la imipramina (un antidepresivo tricíclico), y la desmopresina (análogo de la hormona antidiurética, vasopresina). Ambos se muestran eficaces para reducir los episodios enuréticos mientras se están tomando pero pocos niños consiguen permanecer secos cuando se suspende el tratamiento (Bragado 2003). Otro elemento a tener en cuenta es que, como la mayoría de fármacos, tienen unos efectos secundarios.

En cuanto al tratamiento conductual de la enuresis hay que decir que es de probada eficacia y dada la ausencia de efectos secundarios se convierte en el tratamiento de elección para la enuresis, especialmente para la nocturna.

Las técnicas más utilizadas para el tratamiento de la enuresis nocturna en el ámbito de la modificación de conducta han sido la Técnica del Pipí-Stop o método de la alarma urinaria, desarrollado originariamente por  Mowrer y Mowrer (1938), la técnica de retención de orina de Kimmel (1970) y el entrenamiento en cama seca de Azrin (1973).

De los tres métodos el más conocido y utilizado para la enuresis nocturna infantil es el del Pipí-Stop. Sin embargo, aunque se trata de un método bastante eficaz, no es infrecuente que los niños que han sido tratados con él pueden experimentar regresiones, por ello también se aconseja que se aplique adicionalmente un procedimiento de sobreaprendizaje y/o retirada escalonada del aparato de alarma.
A continuación se explica el procedimiento básico de utilización de la alarma urinaria.
  • Explicar detalladamente a los padres y al niño qué es la enuresis y el objetivo de la alarma. El aparato consta de un pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño y que está conectado a una alarma sonora (colocar en bolsillo superior del pijama). El objetivo de la alarma es despertar al niño nada más comenzar la micción, de modo que ésta se interrumpa justo al inicio de la relajación del esfínter externo, coincidiendo todavía con el momento de mayor distensión vesical.
  • Mientras mayor implicación haya de parte de los padres y el niño mejores resultados se obtendrán.
  • El psicólogo deberá hacer una demostración práctica de cómo funciona el equipo.
  • El psicólogo entrenará específicamente al niño en las diferentes tareas que debe hacer cada noche cuando suene la alarma: levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al cuarto de aseo y terminar de orinar, secar el sensor y colocarlo en una nueva compresa, lavarse y secarse, ponerse la muda limpia con la compresa en el interior y volver a su cama. Si la cama está mojada, el niño cambiará las sábanas. Los padres supervisarán estas acciones y reforzarán verbalmente al niño.
  • Instruir a los padres para el caso de que suene la alarma y el niño no despierte, ellos no deben apagarla, sino que deben despertar al niño para que él mismo la apague y realice todo el proceso.
  • Cada mañana el niño revisará la cama y mudas mojadas y la anotará. Los padres supervisarán y reforzarán.
  • La secuencia se prolongará hasta conseguir 7 noches seguidas sin ningún episodio enurético.
  • Tras conseguir este criterio conviene aplicar un periodo de sobreaprendiaje, pidiendo a los padres que animen al niño a beber líquido extra en las dos horas antes de irse a la cama. El tratamiento se dará por finalizado cuando el niño, en estas condiciones de sobreaprendizaje, consiga el criterio final de 14 noches secas.
  • Es recomendable programar sesiones de seguimiento, al menos al mes y a los 3 y 6 meses, para supervisar la evolución del problema.
La alarma urinaria puede considerarse como un tratamiento bien establecido para la enuresis nocturna.

Asimismo se ofrece una breve descripción de los otros dos métodos citados con anterioridad:

Entrenamiento en retención de orina de Kimmel y Kimmel (1970): se basa en la teoría de que la enuresis nocturna es consecuencia de una vejiga disminuida. Por ello se trataría de entrenar al niño con el objetivo de incrementar la capacidad funcional de su vejiga. Se adiestra a los niños durante el día para que avise a sus padres cuando sienta ganas de orinar, en ese momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado se refuerza su capacidad de retención y se le permite orinar. Se sigue entrenado para incrementar el tiempo de espera. Hay que dejar e incluso animar a que el niño consuma líquidos.

La eficacia de este entrenamiento es bastante limitada.


Entrenamiento en Cama Seca, Azrin, Sneed y Fox (1973): basado también en el paradigma del aprendizaje operante. 

Se trata de un programa multicomponente donde cada uno de los componentes tiene su propio objetivo y, en su conjunto pretende instaurar las distintas conductas implicadas en la contingencia nocturna (retener la orina, despertar, ir al baño…), aplicando para ello, y de manera contingente, las consecuencias pertinentes.
Creen que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales tienen un papel tan importante como la estimulación vesical.

La eficacia de este tratamiento está bien establecida, sin embargo se trata de un tratamiento multicomponente bastante complejo y para el que se requiere una importante implicación de padres y niño.





Bibliografía consultada

Labrador F.J. (2008). Técnicas de Modificación de Conducta. Madrid. Pirámide.

Sampascual, G. (2004). Psicología de la educación (Capítulos 2, 3 y 4). Madrid. UNED.

Comenche Moreno, Mª Isabel, Vallejo Pareja Miguel A. (2005)- Manual de Terapia de conducta en la Infancia.  Dykinson.

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